Quando Dois Primeiros Molares Não Têm Nada em Comum

Quando Dois Primeiros Molares Não Têm Nada em Comum

Hoje foi um daqueles dias que nos lembram porque a medicina nunca pode ser reduzida a protocolos.

Curiosamente, tive dois casos praticamente iguais. Ou pelo menos pareciam iguais.

Dois primeiros molares superiores. Dois dentes condenados. Duas extrações seguidas de colocação imediata de implantes. O mesmo conceito terapêutico. A mesma equipa. Os mesmos materiais.

Mas, na realidade, eram casos completamente diferentes.

O primeiro começou de forma inesperada. Tinha diagnosticado uma pulpite irreversível e encaminhado a doente para tratamento endodôntico. A certa altura, a Dra. Teresa Casaca bateu à porta do gabinete. Pela expressão percebi imediatamente que algo não estava bem.

Perguntei-lhe:

— Então, vai ficar resolvido numa sessão ou em duas?

Ela respondeu:

— Nem numa nem em duas. É para extrair.

Uma fissura radicular tinha transformado um caso de endodontia num caso cirúrgico.

Em poucos minutos, a Soraia estava a preparar o bloco operatório e decidimos avançar para uma extração com colocação imediata de implante.

A partir daí, o caso tornou-se progressivamente mais interessante.

O dente começou a fragmentar-se durante a extração. Fizemos odontosecção. A raiz mesial partiu. A distal também. E quando chegou a vez da raiz palatina, esta resolveu seguir o mesmo caminho.

O fragmento apical da raiz palatina acabou por criar uma pequena comunicação oroantral numa zona anterior ao ápice. Quando coloquei o aspirador através da raiz, aconteceu algo quase cómico: uma drenagem imediata do seio maxilar.

Uma patologia crónica que provavelmente existia há bastante tempo resolveu-se em poucos segundos.

O problema era outro.

O fragmento radicular encontrava-se tão apical que qualquer movimento menos controlado poderia empurrá-lo para dentro do seio maxilar.

Fizemos um CBCT para confirmar a situação. O fragmento permanecia estável, sem sinais de patologia associada. Nestas circunstâncias, a melhor decisão nem sempre é a mais agressiva. Decidi deixá-lo no local e prosseguir com a colocação do implante.

Conseguimos preservar o septo inter-radicular, mas praticamente não existia osso apical disponível. A estabilidade teria de ser conseguida através das corticais remanescentes.

Foi utilizado um implante de 4,5 x 6 mm.

À medida que o implante avançava, foi ficando preso simultaneamente na cortical mesial, distal e apical. O torque de inserção foi excelente e obtivemos um ISQ de 66, um resultado muito satisfatório para uma situação destas.

O preenchimento do espaço peri-implantar foi realizado com xenoenxerto. Como não estava prevista a captura imediata do perfil de emergência, utilizei uma abordagem simples que costumo aplicar nestas situações: esponja de colagénio estabilizada com sutura em cruz.

O objetivo não é manter o colagénio para sempre. É apenas dar tempo ao coágulo para organizar o biomaterial e transformá-lo numa unidade biológica estável.

A cirurgia foi rápida, mas tecnicamente desafiante.

Mais tarde, no mesmo dia, surgiu outro primeiro molar superior.

Desta vez um 26.

À primeira vista parecia exatamente o mesmo tratamento.

Na realidade, era outro mundo.

As raízes eram mais curtas, o septo mais favorável e existia uma quantidade generosa de osso para além dos ápices.

Tudo se tornou mais previsível.

Foi possível seguir o septo de forma quase ideal, preparar o leito implantário até cerca de 8 a 10 mm e colocar um implante Tissue Level de 3,75 x 8 mm com excelente estabilidade primária.

O procedimento decorreu sem surpresas.

Sem fragmentos radiculares.

Sem risco de deslocação para o seio maxilar.

Sem necessidade de decisões difíceis a meio da cirurgia.

Apenas boa anatomia e boa biologia a trabalhar a favor do clínico.

Curiosamente, o plano de tratamento era exatamente o mesmo nos dois casos.

Extração.

Implante imediato.

Preservação alveolar.

Gestão dos tecidos moles.

Mas a execução não podia ter sido mais diferente.

Foi mais uma demonstração de algo que aprendi há muitos anos.

Os protocolos servem para organizar o pensamento.

Mas são os princípios que nos permitem resolver os problemas.

No papel, os dois casos eram iguais.

Na cadeira do doente, eram duas histórias completamente diferentes.

Talvez seja precisamente isso que torna a nossa profissão tão fascinante. Quando olhamos para uma agenda vemos apenas nomes, dentes e tratamentos. Mas quando nos sentamos à frente do doente percebemos rapidamente que cada caso traz a sua própria biologia, a sua própria anatomia e os seus próprios desafios. É aí que termina o protocolo e começa verdadeiramente a medicina.

Enquanto escrevo estas linhas estou em Sacavém. O Rodrigo está a fazer provas de captação no Sacavenense e dou por mim a escrever este texto sentado no carro, entre um treino e outro, à espera que ele termine.

É curioso como a vida funciona.

Durante o dia tomamos decisões clínicas, analisamos CBCTs, colocamos implantes e resolvemos problemas que exigem anos de experiência. E depois, ao final da tarde, voltamos a ser apenas pais, à espera dos filhos, a vê-los tentar construir o seu próprio caminho.

Não sei se o henroque vai entrar no Sacavenense. Quando este texto for publicado provavelmente já saberei a resposta.

Mas hoje, tal como nos meus dois molares superiores, também aqui existe alguma incerteza.

E talvez seja precisamente essa incerteza que torna tudo tão interessante.

Na medicina, no desporto e na vida, raramente sabemos exatamente como a história vai acabar.

Mas continuamos a avançar.

Um caso de cada vez.

Um passo de cada vez.

Um dia de cada vez.